Σχήμα 1.
Υστεροσλπιγγογραφία με ενδομήτρια ελαττώματα πλήρωσης που
προκαλούνται από ενδομήτριες συμφύσεις σταδίου ΙΙΙ (ταξινόμηση κατά ESGE, βλ. κείμενο).
Σχήμα 2.
Ενδομήτριες συμφύσεις βαθμού ΙΙΙ (ταξινόμηση κατά ESGE, βλ. κείμενο).
Εάν τα ελλείμματα πλήρωσης προκαλούνται από ενδομήτριες συμφύσεις (Σχήμα 2), η αντιμετώπιση είναι με επεμβατική υστεροσκόπηση, κάθε άλλη ‘τυφλή’ χειρουργική μη ενδοσκοπική διαδικασία μπορεί να ελαττώσει τις δυνατότητες για υστεροσκοπική αντιμετώπιση, δημιουργώντας μια λανθασμένη οδό διείσδυσης και ελαττώνοντας την ποσότητα του υπόλοιπου κανονικού ενδομήτριου, που απαιτείται για την κατάλληλη αναγέννηση μετά τη συμφυσιόλυση.
Η διάγνωση των ενδομητρικών συμφύσεων μπορεί να γίνει με βεβαιότητα μόνο με υστεροσκόπηση (March, 1989) και η έκταση των ενδομητρικών συμφύσεων θα πρέπει να εκτιμηθεί με υστεροσαλπιγγογραφία και υστεροσκόπηση. Για να είναι δυνατόν να γίνει σύγκριση των αποτελεσμάτων της αντιμετώπισης και προσδιορισμός της θεραπευτικής αγωγής, οι συμφύσεις θα πρέπει να ταξινομηθούν από τα υστεροσκοπικά και υστεροσαλπιγγογραφικά ευρήματα σύμφωνα με την ταξινόμηση των ενδομητρικών συμφύσεων της European Society for Gynecological Endoscopy (ESGE) (Πίνακας 1) (Wamsteker, 1984b, 1997). Σε ορισμένες περιπτώσεις η αρχική ταξινόμηση μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Πίνακας 1 Ταξινόμηση ESGE των ενδομήτριων συμφύσεων (έκδοση 1995) (Wamsteker, 1984b, 1997, Hysteroscopy Training Centre, Spaarne Hospital, Haarlem, The Netherlands.)
| Βαθμός | Έκταση των ενδομήτριων συμφύσεων* |
| Ι | Λεπτές συμφύσεις ή συμφύσεις φιλμ Κόβονται εύκολα μόνο με την θήκη του υστεροσκοπίου |
| ΙΙ | Συμφύσεις ανώμαλης πυκνότητας Συνδέουν ξεχωριστές περιοχές της μητριαίας κοιλότητας Δυνατότητα παρατήρησης και των δύο σαλπιγγικών πόρων Δεν μπορούν να αποκοπούν μόνο με την θήκη του υστεροσκοπίου |
| ΙIa | Συγκλίνουσες συμφύσεις μόνο στην περιοχή του ενδοτραχήλου Άνω μητριαία κοιλότητα φυσιολογική |
| III | Συμφύσεις πολλαπλής πυκνότητας Συνδέουν ξεχωριστές περιοχές της μητριαίας κοιλότητας Ετερόπλευρη απόφραξη των περιοχών των σαλπιγγικών στομίων |
| IV | Εκτεταμένες πυκνές συμφύσεις με (μερική) απόφραξη της ενδομητρικής κοιλότητας (Μερική) Απόφραξη και των δύο σαλπιγγικών στομίων |
| Va | Εκτεταμένες ενδομήτριες ουλές και ίνωση σε συνδυασμό με συμφύσεις βαθμού Ι ή βαθμού ΙΙ Με αμηνόρροια ή έντονη ολιγομηνόρροια |
| Vb | Εκτεταμένες ενδομήτριες ουλές και ίνωση σε συνδυασμό με συμφύσεις βαθμού ΙΙΙ ή βαθμού IV+ Με αμηνόρροια |
* Από ευρήματα με υστεροσκόπηση και υστερογραφία.
+ Θα πρέπει να ταξινομούνται μόνο κατά τη διάρκεια της υστεροσκοπικής αντιμετώπισης.
Το υποβλεννογόνιο ινομύωμα μπορεί να είναι η αιτία της στειρότητας ή της απώλειας της κύησης (Kistner, 1971• Wallach, 1979). Γενικά προκαλούν ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, αλλά μπορεί να είναι ασυμπτωματικά και να φαίνονται μόνο ως ελλείμματα πλήρωσης της ενδομητρικής κοιλότητας κατά τη διάρκεια της υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG) σε υπογόνιμες γυναίκες. Σε αυτές τις περιπτώσεις η υστεροσκοπική διάγνωση θα αποκαλύψει τη φύση και την έκταση της παθολογίας, και τις πιθανότητες για υστεροσκοπική αντιμετώπιση (Σχήμα 3).
Σχήμα 3.
Υποβλεννογόνιο ινομύωμα χωρίς ενδοτοιχωματική επέκταση (τύπος 0, ταξινόμηση κατά ESGE).
Για να είναι δυνατός ο προσδιορισμός της (ενδο)χειρουργικής τεχνικής μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ταξινόμηση για τα υποβλεννογόνα ινομυώματα της European Society for Gynaecological Endoscopy ανάλογα με την ενδοτοιχωματική τους επέκταση (Wamsteker et al., 1993 • Emanuel and Wamsteker, 1997 • Πίνακας 2).
Πίνακας 2 Ταξινόμηση κατά ESGE των υποβλεννογόνων μυωμάτων. (Wamsteker et al., 1993, Hysteroscopy Training Centre, Spaarne Hospital, Haarlem, The Netherlands.)
| Τύπος | Βαθμός ενδοτοιχωματικής επέκτασης |
| 0 | Καθόλου ενδοτοιχωματική επέκταση |
| Ι | Ενδοτοιχωματική επέκταση < 50% |
| ΙΙ | Ενδοτοιχωματική επέκταση > 50% |
Αυτή η ταξινόμηση θα πρέπει να αποτελεί μέρος της προεγχειρητικής εκτίμησης. Τα υποβλεννογόνα ινμυώματα χωρίς ή με περιορισμένη μόνο ενδοτοιχωματική επέκταση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική εκτομή αμέσως (χειρουργική υστεροσκόπηση – υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή) μόλις γίνει η διάγνωση, καθώς όσο αυξάνεται το μέγεθος η ενδοσκοπική εκτομή θα είναι όλο και πιο δύσκολη.
Άλλες ενδομητρικές βλάβες που μπορεί να επιρεάσουν τη γονιμότητα και να προκαλέσουν μηνο και μητρορραγίες είναι ο ενδομητρικός πολύποδας, η υπερπλασία του ενδομητρίου και η ενδομητρίτιδα. Η παρουσία άτυπης αιμόρροιας σε υπογόνιμες γυναίκες με ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους οδηγεί σε διαγνωστική υστεροσκόπηση μετά το κολπικό υπερηχογράφημα (TVS). Η υστεροσκόπηση προσφέρει επίσης τη δυνατότητα λήψης οπτικά κατευθυνόμενων βιοψιών για τη μελέτη της ενδομήτριας δομής και της εξέλιξης του κύκλου.
Είναι αμφίβολο το εάν η διαγνωστική υστεροσκόπηση θα πρέπει να εκτελείται νωρίς στην εξέταση κάθε υπογόνιμης ασθενούς. Τα αποτελέσματα δεν φαίνεται να δικαιολογούν αυτή την τακτική, καθώς οι ενδομήτριες διαταραχές σπάνια είναι η κύρια αιτία της υπογονιμότητας (Wamsteker, 1977, Surrey and Aronberg, 1984). Όμως, η υστεροσκόπηση ενδείκνυται εάν υπάρχει συνακόλουθη αιμορραγική ανωμαλία ή ιστορικό ενδομήτριας παθολογίας.
Η λαπαροσκόπηση στην υπογονιμότητα θα πρέπει πάντοτε να συνδυάζεται με την υστεροσκόπηση. Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να επιλέγεται αντί για την υστεροσαλπιγγογραφία (HSG), παρέχοντας μια πλήρη εξέταση της ανατομίας των εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Στις περιπτώσεις της υποτροπής στην απώλεια κύησης, η υστεροσκόπηση ενδείκνυται για να εξαιρεθούν ή να διαγνωστούν ενδομήτριες αιτίες, όπως η συγγενής διαμαρτία διαπλάσεως της μήτρας, οι ενδομητρικές συμφύσεις ή τα υποβλεννογόνα ινομυώματα, και να προσδιοριστούν οι πιθανότητες αντιμετώπισης με υστεροσκοπική χειρουργική.
Δείτε επίσης: