Κολπική Αιμόρροια

Συγκεκριμένες ενδείξεις για υστεροσκοπική διάγνωση σε ασθενείς με άτυπη κολπική αιμόρροια είναι:

  • Υπερμηνόρροια ή μηνορραγία
  • Μητρορραγία
  • Αιμορραγία μεταξύ των έμμηνων ρύσεων
  • Μεταμμηνοπαυσιακή αιμορραγία
  • Ενδομήτρια ανωμαλία διαπιστωμένη με κολπικό υπέρηχο (TVS) ή υστεροσαλπιγγογγραφία (HSG)

 

Η ανώμαλη μητρορραγία είναι ένα σχεδόν κοινό σύμπτωμα που αναφέρουν οι ασθενείς που επισκέπτονται τον γυναικολόγο και παρέχει την πιο συχνή ένδειξη για γυναικολογικά χειρουργεία. Για πολλές δεκαετίες η διαγνωστική απόξεση (ΔΑ) ήταν η διαγνωστική μέθοδος που επιλέγοταν σε αυτές τις περιπτώσεις. Όμως, για τη διάγνωση της μη-κακοήθους ενδομητρικής παθολογίας, όπως ο ενδομήτριος πολύποδας (Σχήμα 1) και τα ενδομητρικά ινομυώματα (Σχήμα 2), τα οποία μπορεί να προκαλέσουν μητρορραγίας, η ΔΑ αποδεικνύεται αναξιόπιστη (Wamsteker, 1977, 1984a• Gimpelson and Rappold, 1988• Loffer 1989• Motashaw and Dave, 1990).

 

Σχήμα 1. Ενδομητρικός πολύποδας με άτυπη αγγειακή δομή.

Σχήμα 1.
Ενδομητρικός πολύποδας με άτυπη αγγειακή δομή.

Σχήμα 2.  Υποβλεννογόνιο ινομύωμα με τυπικά συμπιεσμένα και  διατεταμένα αγγεία της κάψας.

Σχήμα 2.
Υποβλεννογόνιο ινομύωμα με τυπικά συμπιεσμένα και
διατεταμένα αγγεία της κάψας.

Η άμεση υστεροσκοπική επισκόπηση με κατάλληλη διάταση και εμφάνιση αναδυκνύει σχεδόν κάθε ενδομητρική ανωμαλία με υψηλή ακρίβεια. Επιπρόσθετα, επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό της παθολογίας και τον προσδιορισμό της ενδοκοιλοτικής της έκτασης. Όμως, για τη διάγνωση της ενδομητρίτιδας και της αδενομύωσης εξακολουθούν να λείπουν τα αναμφισβήτητα υστεροσκοπικά κριτήρια.

Για την ιστολογική εξέταση μπορούν να ληφθούν επιλεκτικά δείγματα κάποιου ανώμαλου ιστού με οπτικά ελεγχόμενες βιοψίες. Ένα σημαντικό ποσοστό καλοήθων ενδομήτριων παθολογιών αποκαλύπτονται με υστεροσκοπική διάγνωση σε ασθενείς με ανώμαλη μητρορραγία και μπορούν να αντιμετωπιστούν με ελάχιστα επεμβατική διατραχηλική υστεροσκοπική ενδοσκοπική χειρουργική.

Καθώς η πλειοψηφία των ενδομήτριων διαταραχών που οδηγούν σε μητρορραγία στην αναπαραγωγική φάση της ζωής, στην κλιμακτηριακή και μετακλιμακτηριακή περίοδο, είναι καλοήθεις τύποι παθολογίας, η ΔΑ δεν μπορεί να διαφυλάξει πλέον τη θέση της ως κύρια διαγνωστική μέθοδος για ασθενείς με μητρορραγία. Σήμερα η υστεροσκόπηση στο νοσοκομείο ή στο ιατρείο, με οπτικά κατευθυνόμενες βιοψίες ή κατευθυνόμενη απόξεση θα πρέπει να συστήνεται ως η διαγνωστική μέθοδος επιλογής για αυτές τις περιπτώσεις.

Με την πιο πρόσφατα ανεπτυγμένη τεχνική συνεχούς ροής (CF), η δομή της επιφάνειας του ενδομήτριου μπορεί να παρατηρηθεί με πολύ χαμηλή ενδομήτρια πίεση, που εμποδίζει τη συμπίεση του μαλακού ιστού του βλεννογόνου και επίσης ελαττώνει την διασαλπιγγική ροή του μέσου διάτασης.

Εκτεταμένες μελέτες δεν έχουν υποδείξει αρνητική επίδραση ανώμαλου υπολείμματος αερίου ή υγρού που χρησιμοποιείται για τη διάταση της μητριαίας κοιλότητας στην πανοραμική υστεροσκόπηση σε περιπτώσεις ενδομήτριου καρκίνου (Wamsteker, 1977, Neis et al., 1994).

Ο Johnsson (1973) μελέτησε 764 ασθενείς με ενδομήτριο καρκίνο σταδίου Ι και ΙΙ με παρακολούθηση 5-14 χρόνια. Σε όλους τους ασθενείς η διάγνωση έγινε με απόξεση και σε 606 ασθενείς εκτελέστηκε υστεροσαλπιγγογραφία πριν και μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σε 158 ασθενείς δεν εκτελέστηκε υστερογραφία. Το ποσοστό των υποτροπών των όγκων και/ ή των απομακρυσμένων μεταστάσεων ήταν 30% στην ομάδα χωρίς υστεροσαλπιγγογραφία και 24% στην ομάδα με υστεροσαλπιγγογραφία. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον εντοπισμό των υποτροπών και στις δύο ομάδες. Στην ομάδα με υστεροσαλπιγγογραφία το ανώμαλο υπόλειμμα του σκιαγραφικού μέσου παρουσιάστηκε σε 72% και ενδαγγείωση στο 29% των περιπτώσεων. Σε 592 ασθενείς μπόρεσε να γίνει μελέτη της σχέσης του σαλπιγγικού υπολείμματος και των υποτροπών ή των μεταστάσεων. Το σαλπιγγικό υπόλειμμα του σκιαγραφικού μέσου παρουσιάστηκε σε 77% και η ενδαγγείωση στο 28% των ασθενών που δεν παρουσίασαν υποτροπές ή μεταστάσεις. Στις ασθενείς με υποτροπές ή μεταστάσεις παρουσιάστηκε σαλπιγγικό υπόλειμμα στο 60% και ενδαγγείωση στο 31%. Από αυτή τη μελέτη, το υπόλειμμα του υγρού, που εφαρμόζεται υπό πίεση στη ενδομητρική κοιλότητα στην περίπτωση του ενδομητρικού καρκινώματος, δε φαίνεται να έχει αρνητική επίδραση στην πρόγνωση.

Επίσης, έχει δειχτεί η ενδοκοιλιακή εξάπλωση των ενδομητρικών σωματιδίων κατά τη διάρκεια των ΔΑ (Barents and van der Kolk, 1975), αλλά αυτή δεν αυξάνει προφανώς την εμφάνιση υποτροπών ή μεταστάσεων στην περίπτωση του ενδομητρικού καρκίνου. Κατά τη διάρκεια της απόξεσης και ακόμα και κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης με τα δύο χέρια σε ασθενείς με ενδομητρικό καρκίνο τα κύτταρα του όγκου εμφανίστηκαν στην κάτω κοίλη φλέβα και την πυλαία φλέβα (Roberts et al., 1960).

Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν υποδεικνύει ότι η υστεροσκόπηση με κοιλιακό υπόλειμμα του μέσου διάτασης θα πρέπει να θεωρηθεί πιο επικίνδυνη σε περιπτώσεις ενδομητρικού καρκίνου σε σύγκριση με την αποκλειστική χρήση της ΔΑ. Αν και η ΔΑ σπάνια αποτυγχάνει στην αποκάλυψη του ενδομητρικού καρκίνου (Σχήμα 3) και της υπερπλασίας, η υστεροσκοπική εξέταση επιτρέπει επιπρόσθετα την έγκαιρη ανίχνευση μικρών ενδομητρικών καρκίνων και τον προσδιορισμό της θέσης, του μεγέθους και της έκτασης της νεοπλασίας και/ ή των πρόδρομων αυτής.

Σχήμα 3. Αδενοκαρκίνωμα του ενδομήτριου με μια ανώμαλη επιφάνεια με νέκρωση και διασταλμένα αγγεία.

Σχήμα 3.
Αδενοκαρκίνωμα του ενδομήτριου με μια ανώμαλη επιφάνεια με νέκρωση και διασταλμένα αγγεία.

Παρ” όλες τις παραπάνω αναφερθείσες σκέψεις, φαίνεται λογική η σύσταση της ελάττωσης του διακοιλιακού υπολείμματος του μέσου διάτασης, όσο αυτό είναι δυνατόν, σε αυτές τις περιπτώσεις. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με ελάττωση της ενδομητρικής πίεσης εργασίας κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία ενδομητρικού καρκίνου.

Σε περιπτώσεις τραχηλικής δυσπλασίας ή κακοήθειας, η ακρίβεια της in vivo διάγνωσης σε ένα κυτταρικό επίπεδο μπορεί να εκτελεστεί με μικροκολποϋστεροσκόπηση επαφής (Hamou, 1981). Όμως, αυτή η τεχνική προϋποθέτει εμπειρία στον προσδιορισμό της κυτταρολογικής παθολογίας.